Главная » Лечение пневмонии


Внебольничная пневмония лечение рекомендации 2014

Внебольничная пневмония у взрослых (рекомендации по лечению амбулаторных пациентов)

Диагностический минимум обследования

Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз внебольничная пневмония (ВП) и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и для решения вопроса о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств В).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 1. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (АБТ).

В 1-ю группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то, что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамов или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во 2-ю группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые влияют на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:

  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • сахарный диабет (СД);
  • застойная сердечная недостаточность;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • цирроз печени;
  • алкоголизм, наркомания;
  • дефицит массы тела.

У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в т. ч. обладающих некоторыми механизмами резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора рекомендуется амоксициллин/клавуланат. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Альтернативой комбинированной терапии β–лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Распространенную в некоторых регионах практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, т. к. они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей.

Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях

Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях. У пациентов 60 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний может применяться цефтриаксон в/м. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон в/м. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином.

Критерии эффективности АБТ

Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику АБТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима АБТ приведены в таблице 2. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином его следует заменить (или добавить) на макролидный антибиотик (категория доказательств С).

Продолжительность АБТ

При нетяжелой ВП АБТ может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней. При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов АБТ при ВП, вызванной атипичными микроорганизмами.

Критерии адекватности АБТ ВП:
  • температура тела 37,5 С;
  • отсутствие интоксикации;
  • отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20/мин);
  • отсутствие гнойной мокроты;
  • количество лейкоцитов в крови 10х109/л, нейтрофилов 80%, юных форм 6%;
  • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению АБТ или ее модификации (табл. 3). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции (категория доказательств D).

Рентгенологические проявления ВП разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности АБТ (категория доказательств D).

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.

По материалам:
Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Вып. 2 / под ред. Козлова Р.С. Дехнича А.В. Смоленск: МАКМАХ, 2007. С. 278–282

Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям

Базисные мероприятия
Проводятся до выхода больного из тяжелого состояния. Терапия должна быть направлена на достижение следующих параметров гомеостаза: Ра02 70 мм рт. ст. а РаС02 в пределах 35-40 мм рт. ст; PetC02 36-45 мм рт. ст; Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (ScvO2) 70%; Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л; Натрий крови 137-145 ммоль/л; Осмолярность 285-295 мосм/л; Гематокрит 30%, Hb 80 г/л; Лактат 0,5 мл/кг/ч;
Дозы антибактериальных препаратов при лечении пневмонии

Таблица 3. Рекомендуемые дозы в/в антибиотиков для лечения пневмонии (больничной и внебольничной).

Дозы и
кратность
введения

Ингибиторозащищенные пени- циллины

Если стартовая антибактериальная терапия неэффективна
При неэффективности стартовой антибактериальной терапии (по клиническим показателям и данным объективного контроля), производится ее коррекция. Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра (или их комбинация), с бактерицидным типом действия [1,3].
Рекомендуемые сроки смены антибактериальных препаратов в случае их неэффективности: При пневмонии легкой и средней тяжести - через 2-3 суток; При тяжелой пневмонии - через 36-48 часов; Критериями прекращения антибактериальной терапии служат: нормализация температуры тела в течение трех суток, исчезновение клинической и регрессия рентгенологической симптоматики; При тяжелом течении внебольничных пневмоний и при любой степени тяжести нозокомиальных пневмоний антибиотики вводятся внутривенно. При крайне тяжелом течении пневмонии антибиотики используют в максимальных дозировках; Если тяжесть состояния больного соответствует критериям сепсиса (см. стр. 250), то и лечить как больного с сепсисом; Оксигенотералия показана большинству больных с тяжелой пневмонией. Проводить до стабилизации состояния, пока сатурация крови при дыхании воздухом поднимется 90-92%;
Инфузионная терапия
Больные с пневмонией требуют дополнительного приема жидкости (повышенная температура тела, тахипноэ - потеря приблизительно 500-800 мл/сут), в то же время избыточное введение жидкости усиливает накопление жидкости в поврежденном легком и ухудшает оксигенацию.
Не надо всем больным с пневмонией назначать в/в инфузионную терапию, если у него сохраняется приемлемыйуровень артериального давления, возможность самостоятельно принимать жидкости и пищу, нет олигурии.
Внимание. Не применяйте растворы глюкозы (если нет гипогликемии) и свежезамороженную плазму (если нет клинически значимой коагулопа- тии);
У больных с тяжелой пневмонией используем двухступенчатый подход: Вначале энергичная инфузионная терапия, направленная на регидратацию и стабилизацию гемодинамики, восстановление диуреза.

Используйте солевые растворы, и, при необходимости, р-р альбумина; Если гемодинамика стабилизировалась - проводится консервативная инфузионная терапия с ориентирами на поддержанием нулевого суточного баланса (более подробно - в главе Интенсивная терапия ОРДС, см. стр. 209).
Респираторная поддержка Важно использовать минимально инвазивный вид респираторной поддержки, обеспечивающий приемлемую степень оксигенации. Желательно, чтобы сохранялась дыхательная активность пациента. С успехом применяются инвазивные или неинвазивные режимы с сохранением спонтанной вентиляции: Pressure support (PS) или Constant Positive Airway Pressure (CPAP); В более тяжелых случаях используются режимы, где сохраняется спонтанная дыхательная активность, например, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) или Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV); В крайне тяжелых случаях проводится механическая вентиляция легких, как описано в главе ОРДС, см. стр. 211; Для седации используют: пропофол, наркотические анальгетики (фентанил, реже - морфин), кетамин, оксибутират натрия. Для поддержания ритма бодрствования пациента, близкого к естественному, назначайте пропофол в

ночное время - это позволяет снизить частоту возникновения делирия и экономить препарат. Бензодиазепины вызывают мышечную слабость и имеют длительный период полувыведения, поэтому их лучше не назначать в качестве седатиков.
Внимание. При пневмонии, особенно внебольничной, чем длительней ИВЛ - тем хуже исходы лечения. Надо принимать все меры, чтобы в наиболее ранние сроки перевести пациента на самостоятельное дыхание.
Очень часто ИВЛ злоупотребляют. Например, после аспирации (отравления, анестезия и т.д) назначается длительная ИВЛ « в целях профилактики», хотя приемлемую оксигенацию больной может обеспечить, дыша самостоятельно. В данном случае ИВЛ существенно увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Другие рекомендации У больных с тяжелой дыхательной недостаточностью велика вероятность возникновения стрессовых язв. Этим больным показано назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин); Для профилактики тромбозов и ТЭЛА у пациентов с тяжелой пневмонией назначьте низкомолекулярный гепарин в профилактических дозах; Большинству больных с пневмониями ингаляции не показаны. Но у больных с вязкой, труднооткашливаемой мокротой, можно использовать ингаляции ацетилцистеина по 2-5 мл 20% раствора 3-4 раза в сутки или 40-60 мг фу- росемида 2-3 раза в сутки; Редко, в основном у пациентов с хронически сниженным уровнем (например, при энцефалопатии) сознания (ШГ- 9-12 баллов) и ослабленным кашлевым рефлексом, можно наложить микротрахеостому. Каждые 2 часа вводим в нее 5,0 -0,9 % раствора натрия хлорида. При наличии гнойной мокроты
/
для заметок
- раствор натрия хлорида заменяем 0,25% раствором диоксидина.
Внимание. Помните, что пневмония - инфекционное заболевание. Не забывайте о собственной безопасности.
Литература Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.
Под редакцией Чучалина А.Г. Синопальникова А.И. Козлова Р.С. и др. М. 2010. Rodriguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35:1493. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1. Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, Singh N, Mishra N, Khilnani GC, Samaria JK, Gaur SN, Jindal S K. Guidelines for diagnosis and management of communi- ty-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India 2012;29:27- 62 А.П.Зузова, Р.С.Козлов, С.БЯкушин. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы. Consilium-medicum. Том 06/N 5/2004 А.Г Чучалин, Б.Р. Гельфанд. Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации). Клин микробиол антимикроб химиотер 2009, Том 11, № 2

Еще по теме Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям:

Источники: http://www.rmj.ru/articles/antibiotiki/Vnebolynichnaya_pnevmoniya_u_vzroslyh_rekomendacii_po_lecheniyu_ambulatornyh_pacientov/, http://medic.news/meditsina-katastrof_804/svodnyie-rekomendatsii-bolnichnyim-26224.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

МЕНЮ

Избранные статьи

Воспаление легких симптомы с температурой

Какие симптомы воспаления легких у взрослых и детей Воспаление легких далее...

Мирамистин лечит горло у детей

Лечение горла спреем Мирамистин Одним далее...

Острый ринит у ребенка симптомы и лечение

Острый ринит у детей: симптомы и лечение Ринит (воспаление далее...


Популярные статьи

Новые статьи

Заложенность носа в первом триместре

Чем можно лечить насморк в 1 триместре беременности Насморк во время беременности – проблема довольно распространенная. По статистике примерно каждая третья женщина, будучи в положении страдает от


Заложенность носа температура 37 слабость

Повышенная температура тела при простуде Насморк, лихорадка, мышечная слабость, боль в горле при глотании. повышенная температура тела -первые признаки респираторной вирусной инфекции, частой гостью приходящей в


Заложенность носа температура 37 2

Анонимно, Женщина, 9 лет Субфебрильная температура заложенность носа Добрый день.У меня вопрос по поводу моей дочери. Насте 9


Заложенность носа у взрослого лечение

Почему заложен нос и что с этим делать Самая частая жалоба заболевающих людей – это насморк. Редко человек детально разбирается в причинах и имеет четкое представление, почему


Интересно